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Ouverture de compte

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Coordonnées du proche-aidant

Le proche-aidant sera autorisée à faire des modifications et achats au nom du bénéficiaire. Elle devra fournir son code de sécurité pour faire des changements au compte.

Nom de la personne responsable du compte

Téléphone principal de la personne responsable*

Téléphone mobile de la personne responsable

Identification du bénéficiaire

Nom du bénéficiaire*

Date de naissance*

Téléphone fixe*

Cellulaire

Adresse de facturation*

Ville*

Code postal*

Autres personnes à contacter

Personnes à contacter en cas d'urgence:

Nom / Prénom / Téléphone / Lien de parenté*

Informations de connexion

Adresse courriel*

Mot de passe*

Confirmer le Mot de passe*

Notes aux clients: Nous suggérons à notre clientèle l’utilisation d’un journal de bord ou d’un cahier dans lequel vous pourrez laisser vos messages, notes, suivis ou demandes spéciales et avec lequel vous pourrez communiquer avec l’accompagnateur pour un meilleur suivi des services rendus.

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