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OUVERTURE DE COMPTE
Formulaire rempli avec
Bénéficiaire
Conjoint
Enfant
Sœur / Frère
Autre
Personne responsable du compte
La personne responsable du compte sera autorisée à faire des modifications et achats au nom du bénéficiaire. Elle devra fournir son code de sécurité pour faire des changements au compte.
Nom de la personne responsable du compte
*
Prénom de la personne responsable
*
Téléphone principal de la personne responsable
*
Téléphone mobile de la personne responsable
Date de naissance de la personne responsable
*
Code de sécurité de la personne responsable
*
Identification du bénéficiaire
Nom du bénéficiaire
*
Prénom du bénéficiaire
*
Date de naissance
*
Téléphone fixe
*
Cellulaire
Adresse
*
Ville
*
Code postal
*
Autres personnes à contacter
Personnes qui habitent avec le bénéficiaire:
Le bénéficiaire habite seul
Nom / Prénom / Téléphone / Lien de parenté
Personnes à contacter en cas d'urgence:
Nom / Prénom / Téléphone / Lien de parenté
*
Autres informations
Est-ce que le bénéficiaire possède une voiture et un permis de conduire?
*
OUI
NON
Est-ce que le bénéficiaire utilisera sa voiture lors des sorties?
OUI
NON
Est-ce que le bénéficiaire a des animaux de compagnie?
*
OUI
NON
Spécifiez
Chien
Chat
Autres
Est-ce que le bénéficiaire est à l'aise avec l'informatique?
*
Capable de surfer sur le net
Capable d’envoyer et recevoir des courriels
Capable d’envoyer et recevoir des textos
Aucun de ces choix
Est-ce que l'accompagnement se fera à des heures fixes?
*
OUI
NON
Nombre d'heures de soins demandées
Dimanche: de --h à --h Lundi: de --h à --h Mardi: de --h à --h Mercredi: de --h à --h Jeudi: de --h à --h Vendredi: de --h à --h Samedi: de --h à --h
Mode de paiement de préférence
*
Comptant
Chèque
Carte de crédit
Informations pour l'accompagnateur
Endroit où l'accompagnateur peu stationner durant les visites
*
Alimentation
Préparation des repas:
*
Le bénéficiaire planifie, prépare ses repas et fait le rangement après ses repas de façon autonome
Le bénéficiaire prépare les repas adéquatement seulement lorsque les ingrédients lui sont fournis
Le bénéficiaire réchauffe et se sert lorsque les repas sont déjà préparés
Le bénéficiaire a besoin d’assistance pour la préparation des repas et le rangement après les repas
Le bénéficiaire ne participe pas du tout à la préparation des repas ni au rangement après les repas
Alimentation:
*
Le bénéficiaire se nourrit sans assistance aux repas
Le bénéficiaire se nourrit avec une légère assistance aux repas
Le bénéficiaire a besoin d’une assistance complète pour se nourrir à tous les repas
Le bénéficiaire ne se nourrit pas seul et résiste à recevoir de l’aide pour se nourrir
Le bénéficiaire a-t-il des allergies alimentaires?
OUI
NON
Veuillez inscrire les aliments, ingrédients ou autres dont le bénéficiaire présente des allergies
*
Décrivez la procédure habituelle pour son état lors d'une allergie:
*
Autres informations alimentaires importantes:
Assistance à la personne
Incontinence:
Cochez les énoncés qui s'appliquent:
*
N’ayant pas de problème d’incontinence, le bénéficiaire se rend à la salle de bain de façon autonome
Le bénéficiaire a besoin d’un rappel et d’assistance pour aller à la salle de bain
Le bénéficiaire a des pertes incontrôlables et involontaires d’urine uniquement durant son sommeil
Le bénéficiaire a des pertes incontrôlables et involontaires d’urine en tout temps : durant ses périodes d’éveil et de sommeil
Le bénéficiaire utilise un sac collecteur de matière urinaire et / ou fécale
Le bénéficiaire utilise la bassine ou l’urinoir au lit
Le bénéficiaire utilise des culottes d’incontinence
Autre information importantes:
Toilette personnelle:
Cochez les énoncés qui s'appliquent:
*
Le bénéficiaire est toujours proprement habillé et soigné et n’a pas besoins d’assistance lors de sa toilette personnelle.
Le bénéficiaire prend soin de sa toilette personnelle adéquatement avec parfois une légère assistance.
Le bénéficiaire a besoin d’une assistance partielle et régulière ou d’une supervision lors de sa toilette personnelle.
Le bénéficiaire a besoin d’une assistance complète lors de sa toilette personnelle mais coopère bien.
Le bénéficiaire résiste à recevoir de l’aide lors de sa toilette personnelle.
Autre information importantes:
Aide au bain:
Cochez les énoncés qui s'appliquent:
*
Le bénéficiaire n’a pas besoin d’assistance au bain.
Le bénéficiaire a besoin d’assistance pour entrer et sortir du bain.
Le bénéficiaire peut laver son visage et ses mains seul mais ne peut pas laver le reste de son corps.
Le bénéficiaire ne se lave pas par lui-même mais coopère bien.
Le bénéficiaire ne se lave pas et refuse de recevoir de l’aide pour se laver.
Le bénéficiaire a besoin d’une toilette partielle au lit.
Habillement:
Cochez les énoncés qui s'appliquent:
*
Le bénéficiaire s’habille et se déshabille de façon autonome.
Le bénéficiaire s’habille et se déshabille avec un peu d’assistance.
Le bénéficiaire a besoin d’une assistance complète pour l’habillement mais coopère bien.
Le bénéficiaire est incapable de s’habiller seul et résiste à recevoir de l’aide.
Autre information importantes:
Prise de médicaments:
Cochez les énoncés qui s'appliquent:
*
Le bénéficiaire ne prend pas de médication lors des prestations.
Le bénéficiaire est autonome dans la prise de ses médicaments.
Le bénéficiaire est autonome dans sa prise de médicaments s’ils sont préparés à l’avance.
Le bénéficiaire est autonome dans sa prise de médicaments si on lui rappelle de les prendre
Le bénéficiaire n’est pas capable de prendre ses médicaments de façon autonome et nécessite des rappels pour prendre sa médication.
Autre information importantes:
Condition du bénéficiaire
Le bénéficiaire souffre-t-il d'une des maladies suivantes?
Cochez celles concernées:
Maladies
*
Arthrose
Cancer
Commotion cérébrale
Diabète
Hypertension
Maladie d’Alzheimer
Maladie du cœur
Paraplégie
Quadraplégie
Troubles neuromusculaires
Déjà fait un AVC
Eu des opérations graves
Aucune de ces maladies
Mémoire
*
Perte de mémoire
Confusion
Notion du temps (heure de la journée, le jour de la semaine, l’année)
A-t-il de la difficulté à se souvenir ou sont placé les choses dans la maison
Aucun trouble de mémoire
Autres spécifications:
Le bénéficiaire éprouve t’il des peurs ou des craintes quelconques?
*
OUI
NON
Spécifiez les peurs ou craintes:
*
Le bénéficiaire à t’il de la difficulté d’adaptation aux gens?
*
OUI
NON
Le bénéficiaire à t’il de la difficulté d’adaptation à de nouvelles situations?
*
OUI
NON
Le bénéficiaire collabore t’il à ce qui lui est suggéré?
*
OUI
NON
Intérêts et activités
Sélectionnez ce que le bénéficiaire aime:
*
La marche
Faire du vélo
Jardiner (légumes / fleurs)
S’asseoir dehors
Cuisiner
La lecture
Regarder la télévision
Aller sur internet
Magasiner
Recevoir des gens à la maison
Autres
Spécifiez les autres intérêts:
Aide à la mobilité
Déplacements généraux et escaliers:
Cochez les énoncés qui s'appliquent:
*
Le bénéficiaire peut se déplacer sans assistance.
Le bénéficiaire se déplace avec une assistance technique (canne, marchette, fauteuil roulant)
Le bénéficiaire se déplace seulement avec de l’assistance.
Le bénéficiaire se déplace avec un fauteuil roulant avec assistance.
Le bénéficiaire a besoin d’assistance aux transferts.
Le bénéficiaire est alité la majorité du temps
Le bénéficiaire doit être déplacé avec un lève-personne.
Autres informations importantes:
Sorties:
Cochez les énoncés qui s'appliquent:
*
Le bénéficiaire est autonome pour faire toutes ses courses sans difficulté.
Le bénéficiaire est autonome pour faire des courses de courte durée.
Le bénéficiaire a besoin d’être accompagné pour aller faire les courses.
Le bénéficiaire ne va pas magasiner.
Le bénéficiaire gère son argent de façon autonome.
Le bénéficiaire ne peut pas gérer son argent de façon autonome.
Le bénéficiaire utilise le transport adapté.
Le bénéficiaire utilise le transport en commun (autobus, métro).
Le bénéficiaire utilise le taxi.
Le bénéficiaire utilise un vélo.
Le bénéficiaire sort uniquement à pieds.
Autres informations importantes:
Informations de connexion
Adresse courriel
*
Mot de passe
*
Confirmer le Mot de passe
*
Notes aux clients:
Nous suggérons à notre clientèle l’utilisation d’un journal de bord ou d’un cahier dans lequel vous pourrez laisser vos messages, notes, suivis ou demandes spéciales et avec lequel vous pourrez communiquer avec l’accompagnateur pour un meilleur suivi des services rendus.
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